Fem procent af alle børn, i gennemsnit én i hver klasse, udvikler angst, fortæller Jacob Kreutzfeldt Persson i sit professionsbachelorprojekt fra Læreruddannelsen i Aarhus ved Via University College. Han har ikke mødt emnet i sin uddannelse og hørte første gang om det i efteråret 2014, da psykologen, Lisbeth Jørgensen, fra Angstklinikken ved Aarhus Universitet holdt foredrag om det.

"Med udgangspunkt i en analyse af Cool Kids-tiltaget vil jeg undersøge og diskutere, hvorledes læreren og skolen kan kvalificere arbejdet med børn i indskolingen", skriver han i projektets problemformulering.

Hvorfor undersøge angst og Cool Kids i skolen, spørger Jacob Persson - og svarer selv: "Fordi angstproblematikker i skolen hidtil har været et negligeret område. Mange lærere mangler viden om disse problematikker og derved også handlemuligheder i forhold til det daglige arbejde med børnene".

Angst kan ødelægge hverdagen

Angstlidelser hos børn kan vise sig på mange forskellige måde, men der er nogle fællestræk. Når et barn oplever at frygte noget, påvirker angsten kroppen, måden at tænke på og adfærden. Kroppen går i alarmberedskab med en biologisk kamp-flygt-forsvarsmekanisme. Kroppen forbereder sig ved at øge vejrtrækning, puls og muskelkraft. Det kan give rystelser og smerter, og barnet kan føle sig varm og svedig og blive tør i munden. Ondt i maven og kvalme også naturlige symptomer, og bagefter kan barnet blive træt. Barnets tanker er konstant rettet mod de mulige farer, og det medfører selvfølgelig, at det har meget svært ved at koncentrere sig om almindelige dagligdagsaktiviteter som at være aktivt med i skolen. Tankerne er rettet mod måder at undgå det, barnet frygter, fortæller Jacob Persson

Undgåelse fører til en hurtig nedsættelse af angsten. Det fungerer som en 'belønning' og medfører, at barnet næste gang, det er i en lignende situation, vil have endnu stærkere trang til at undgå det. Den mekanisme fører til, at barnet udvikler undgåelsesadfærd og får sværere ved at gennemføre dagligdagsaktiviteter. Undgåelsesadfærden fastholder barnet i angsten.  Og barnets angst påvirker og indskrænker den sociale tilpasning og forringer præstationerne i skolen. Hvis angstlidelser ikke behandles i barndommen, kan de udvikle sig til kroniske angstlidelser i voksenalderen. Det kan føre til udvikling af andre psykiske lidelser som depression og misbrug, fortæller Jacob Persson.

Separationsangst - unik for barndommen

Det er normalt, at mindre børn viser frygt for fremmede personer og oplever angst ved adskillelse fra deres primære omsorgsgivere, derfor kan man først tale om separationsangst hos et barn fra fire-fem-årsalderen. "Separationsangst adskiller sig fra de øvrige angstlidelser ved at være den eneste forstyrrelse, der er unik for barndommen. Separationsangst kan blive diagnosticeret, hvis mindst tre af følgende symptomer er til stede:

• Vedvarende urealistisk frygt for tab af nærtstående (ved sygdom, død, bortgang),
• Vedvarende urealistisk frygt for adskillelse fra nærtstående på grund af ydre forhold (farer selv vild, bliver indlagt eller kidnappet).
• Vægring ved at gå i skole af frygt for adskillelsen fra nærtstående,
• Bekymring for adskillelse om natten

          - Vægring ved at sove alene,

          - Opvågnen for at kontrollere, om nærtstående er  der,  

          - Vægring ved at sove uden for hjemme,

• Frygt for at være alene i hjemmet om dagen,
• Tilbagevendende angstdrømme med adskillelsestemaer,
• Fysiske symptomer i forbindelse med adskillelse (såsom mavesmerter, opkastning eller hovedpine),
• Overdreven emotionel reaktion forud for, under eller efter adskillelse.

"Hovedpine, kvalme og mavepine er almindelige symptomer for børn med angst, men i særdeleshed ved separationsangst. Børn med denne angstlidelse udtrykker ofte deres angst som hjemve, og de vil ofte modsætte sig at skulle i skole. I forsøget på at undgå angsten vil barnet ihærdigt prøve at modarbejde adskillelsen fra sine primære omsorgsgivere og reagere voldsomt, når dette ikke kan opnås", skriver Jacob Persson.

Hvis separationsangst ikke behandles har det derfor betydelige konsekvenser for barnets socialeudvikling, da det som ofte ikke kan deltage alderssvarende i for eksempel overnatning hos venner eller overhovedet komme i skole.

Skolevægring er en af de mest almindelige undgåelsesstrategier, der - udover den sociale udvikling - naturligt får alvorlig betydning for barnets skolefaglige udvikling. Derudover kan det have store familiemæssige konsekvenser. De kommer til udtryk ved, at:

• barnet kontakter forældrene hele tiden (sms og opringning),
• det får forældrene til at tage fri fra arbejde for at tage med barnet i skole,
• forældrene har barnet med på arbejde, hvis det ikke kan klare at være i skolen eller alene hjemme.

"I forsøget på at hjælpe barnet kan forældrene komme til at give en omsorg, der kan betegnes som overbeskyttende, der kun tjener til at konstatere barnet i sin frygt og vedholde og forstærke barnets behov for undgåelsesadfærd", siger Jacob Persson.

Generaliseret angst - den mest hyppige diagnose

Alle børn, unge og voksne bekymrer sig indimellem, men for børn og unge med generaliseret angst optager bekymringer en uhensigtsmæssig stor del af hverdagen. Generaliseret angst er en forholdsvis ny angstdiagnose, men studier viser, at den - sammen med specifik fobi - er den mest hyppige diagnose, der stilles.

Studier viser at 3 til 12 procent af alle børn og unge lider af generaliseret angst, og forekomsten hos piger er større end hos drenge. Symptomerne bliver almindeligvis først tydelige i 10-12-årsalderen, men kan ses hos børn helt ned til seksårsalderen. Generaliseret angst bliver diagnosticeret ud fra følgende kriterier:     

• Ængstelse og bekymring på flere områder, de fleste dage i minimum seks måneder,
• Bekymringstendens er vanskelig at beherske,
• Minimum tre af følgende symptomer:

          - Rastløshed og anspændthed,

          - Træthed eller øget trætbarhed,

          - Koncentrationsbesvær,

          - Irritabilitet,

          - Muskelspændinger,

          - Søvnforstyrrelser på grund af ængstelse eller bekymring,

• Ængstelsen og bekymringstendensen er udbredt over flere områder og situationer,
• Begyndelsesalder er barndom eller adolescens, det vil sige før 18-årsalderen,
• Symptomerne medfører et betydeligt ubehag eller funktionsnedsættelse,
• Symptomerne skyldes ikke andre psykiske lidelser, psykoaktive stoffer eller somatiske sygdomme.

"Karakteristisk for generaliseret angst i forhold til andre angstlidelser er, at bekymringerne er mere fritløbende, mens angsten og bekymringerne er knyttet til et bestemt tema ved separationsangst eller socialfobi - adskillelse fra/eller tab af forældre og negative evaluering fra omgivelserne", skriver Jacob Persson. Børn med generaliseret angst er nærmest hele tiden på udkig efter det næste, de kan være angste for, og mindre hændelser bliver forstørret og gjort til katastrofer. "Det medfører, at børn med generaliseret angst oplever omgivelserne som truende og farlige, hvilket gør barnet ekstra opmærksom på trusler. Generaliseret angst manifesterer sig ved fysiske symptomer som anspændthed, følelse af uro, hovedpine, muskelspændinger, søvnbesvær, rysten, svimmelhed svedeture og mavesmerter. Børn med generaliseret angst kan fremstå kompromisløse i mødet med uvante og stressede situationer, eller de kan reagere med trods eller hysteriske anfald, hvis planer bliver ændret".

Børn med generaliseret angst har ofte meget fokus på præstationer og en høj grad af perfektionisme. Det er karakteristisk for dem, at de søger megen ydre bekræftelse hos andre for at stoppe de indre bekymringer. Da generaliseret angst er mere internaliseret end andre angstlidelser, er det sværere at identificere børn med denne lidelse, siger Jacob Persson og fortæller, at den høje grad af perfektionisme betyder, at barnet ofte bliver anerkendt som meget dygtig i skolen. Det kan paradoksalt nok være med til at fastholde og styrke den ængstelige adfærd.

Cool Kids betyder effektiv behandling

Den kognitive og adfærdsterapeutiske behandlingsform Cool Kids er udviklet af Ron Rapee og hans kolleger. I Danmark anvendes den på Angstklinikken ved Aarhus Universitet, hvor man behandler børn i 7-12-årsalderen i gruppeforløb over ti gange i løbet af 12-16 uger. I Cool Kids er forældreinddragelse essentiel. Forældrene skal både hjælpe barnet med at gennemføre sit hjemmearbejde og give belønning, når forskellige mål er blevet nået.

Sessioner af to timer varighed begynder med at alle børn og forældre samles for at gennemgå hjemmearbejde fra sidste session. Derefter deles gruppen op i forældre og børn, hvor terapeuten følger med børnene. Her arbejdes med dagens tema, mens forældrene fungerer som selvhjælpsgruppe ved blandt andet at udveksle nyttige erfaringer og råd. Efter cirka 45 minutter går behandleren ind til forældrene og begynder arbejdet med dagens tema, mens børnene får alenetid. Til sidst samles alle til en snak om det

Psyko-edukation betyder, at børn med angst - og deres forældre - bliver undervist i, hvad der kendetegner, skaber og forårsager angst. Børnene lærer om sammenhængen mellem tanker, følelser, krop og adfærd. De lærer at genkende deres følelser i forhold til specifikke situationer, hvor de oplever angst, og de lærer at vurdere deres bekymringer på en bekymringsskala, der går fra 0 til 10. Dette værktøj bruges gennem hele forløbet.

"Cool Kids er en af de mest effektive behandlinger til at nedsætte angst hos børn, og forskning har vist, at op til 60-70 procent af børnene er diagnosefri efter behandlingen", refererer Jacob Persson.

(Se hele beskrivelsen af kognitiv terapi og Cool Kids i Jacob Perssons projekt side 7 til 11.)

Psyko-edukation for alle

Ud fra analysen af Cool Kids og interview med tre behandlere kommer Jacob Persson med nogle bud på, hvordan man kan kvalificere arbejdet i indskolingen med børn, der lider af angst.

"Først og fremmest er viden det vigtigste redskab til at møde og støtte en elev, der har en angstlidelse. Det kan skolen give de enkelte lærere gennem et forløb med psyko-edukation og efteruddannelse af AKT-lærere, der herefter skal fungere som supervisorer for den almene lærer. Derudover kan læreren give elever psyko-edukation i angst - enten på klasseniveau (som del af temauge) eller på skoleniveau (som del af trivselsforløb)", skriver han.

Et større fokus på trivsel betyder også meget, for børn, der ikke trives, oplever ofte mere angst, siger Jacob Persson. Men der skal også fokus på lærernes trivsel, for en stresset lærer kan påvirke elever negativt.  "Ydermere vil jeg understrege betydningen af villigheden til at indgå i et samarbejde med forældrene om blandt andet eksponering eller udfordring af tanker. Uden et sådan samarbejde og en god lærer-elev-relation, ville de specifikke teknikker ikke have den ønskede effekt", skriver han.

Det vil være en god idé, hvis AKT-læreren blev uddannet inden for Cool Kids, så han/hun bedre kan håndtere elever med angst og supervisere lærerne, siger Jacob Persson, som fortæller, at en af de interviewede behandlere har oplevet, at nogle af de børn, hun har haft i behandling, har haft god gavn af at kunne gå til en AKT-lærerlærer, når de havde problemer.  Men "for mig er AKT en nødløsning, jeg tænker, at læreren er vigtigere. Det er jo også der, at relationen er", siger en anden informant.

Den tredje informant peger på, at det er vigtigt, at skolen generelt har fokus på trivslen. Der kan laves forløb, hvor alle elever lærer noget om angst og muligvis også om andre psykiske lidelser, der optræder i skoleregi. "Som læreruddannet ved hun af erfaring, at det faglige i høj grad dominerer årsplanerne. Samtidig mener hun dog også, at et trivselsforløb vil være godt for læringsmiljøet og på længere sigt vil konstituere en højere faglighed. Derfor kunne man anbefale skoler at give mere plads til trivselsarbejdet i det almene pædagogiske arbejde. Ud over et fokus på elevernes trivsel påpegede informanten også vigtigheden af lærernes trivsel: "Lærerne også er stressede. Det er de. Og det har en direkte påvirkning. Så relationen er presset. Et sådan miljø påvirker alle, også eleverne med angst. Derfor er det af stor betydning, at skolen udover et fokus på elevernes trivsel også fokuserer på de ansattes velbefindende", skriver Jacob Persson. 

Vær opmærksom på undgåelsesadfærd

Alle lærere burde modtage psyko-edukation, så de bliver bedre til at identificere og håndtere angst hos elever, mener Jacob Persson.

"Man vil nok ikke rigtigt være i tvivl, hvis et barn får et panikanfald, fordi de kommer ud for noget, som de er stærkt bange for. Men lærere skal være særligt opmærksomme på undgåelsesadfærd, for det kan være svært at se den angst, som barnet er god til at undvige. Når de er gode til at undvige det, de er bange for, kan det godt se ud som om, de ikke har et særligt stort problem", siger en behandler, og en anden supplerer: Lærere skal være opmærksomme, hvis barnet "i det hele taget ikke opleves at være i trivsel, er meget stille og tilbageholden, klager over fysiske symptomer, fravær og deltagelse i det hele taget. Også aktiviteter uden for klassen som for eksempel skolefester og udflugter er noget, man ofte hører kan være svært for børn med angst".

Børn med angst kan ofte at være meget stille og tilbageholdne. Derfor kan man udlede, at læreren også skal være opmærksom på elever, der ikke selv tiltrækker sig opmærksomhed, siger Jacob Persson.

Mange børn med angst, og deres forældre, synes, at det kan være svært at få fortalt om det til de andre i klassen, siger en af behandlerne fra Cool Kids-projektet. Men når de så endelig har fået fortalt om det, kommer de tilbage med en positiv oplevelse. "Nåååå, det er derfor, du har det sådan", har en typisk reaktion været fra klassekammerater. Derfor er det en rigtig god idé med psyko-edukation for hele klasser, mener hun. "For det første får de viden om, at de er mennesker, at de har en hjerne, hvad er det hjernen kan. I indskolingen er det meget det visuelle og det auditive - altså det med, at de kan se det og måske kan man tage noget ind, de kan have det i hænderne. Og hvis man nu havde nogle hjerner, man kunne skille ad - og 'her, ser vi, at den er derinde', så de får kroppen med i undervisningen", siger Helle. "Der findes apps, man kan hente ind. Man kan se en film, og rollespil, hvor de får prøvet noget af, så de forstår, hvad det er, der foregår, er rigtigt godt også", tilføjer hun.

Se hele Jacob Kreutzfeldt Perssons professionsbachelorprojekt: