KOMMENTAR: Sundhed kræver strukturelle tiltag

Strukturel forebyggelse er et af de nye "buzz-ord" i talen om fremme af sundhed. Det er det, der skal til, hvis livsstilssygdomme og social ulighed i sundhed skal bekæmpes.

Strukturel forebyggelse og sundhedsfremme handler både om at begrænse forekomsten af risikofaktorer i borgernes omgivelser f.eks. ved at mindske tilgængeligheden af usunde madvarer, men også om at styrke de resurser, borgerne har til rådighed, samt at udvide udbudet og kvaliteten af sunde valgmuligheder. Lovgivning, styring og regulering er anvendelige redskaber i denne indsats, men de er ikke de eneste. Ændring af fysiske rammer, sociale normer, udbud af varer og faciliteter samt skabelse af netværk er andre eksempler på metoder til at skabe strukturel sundhedsfremme og forebyggelse.

Derfor er forebyggelse og fremme af sundhed i høj grad en opgave, der går på tværs. Sunde skoler skabes i et tæt samarbejde mellem planlæggere og frontpersonalet på skolerne.

Mere sundhed for pengene

Førende forskere argumenterer i stigende grad for, at fremme af sundhed, bekæmpelse af livsstilssygdomme og social ulighed i sundhed kræver strukturelle ændringer. I den nyeste regionale sundhedsprofil for Region Hovedstaden, som kortlægger voksne borgeres sundhed, sygelighed og sundhedsadfærd, argumenterer professor i forebyggelse og sundhedsfremme Torben Jørgensen stærkt for et skifte væk fra individrettede til mere strukturelle strategier (befolkningsstrategier), fordi det er en mere effektiv udnyttelse af resurserne – det er måden at "få mere sundhed for pengene". Rationalet er dels, at det ikke alene er borgerens individuelle livsstil, der påvirker deres sundheds- og sygdomstilstand, dels at det ikke kan forventes, at borgere ændrer livsstil, hvis strukturen i samfundet ikke faciliteter en hensigtsmæssig sundhedsadfærd eller måske direkte modarbejder den. Derfor skal der strukturelle ændringer til. Ændringer den enkelte borger måske ikke selv vil mærke ret meget til, men som vil få stor betydning for folkesundheden, idet mange små ændringer til sammen vil få konsekvenser i positiv retning.

Mandag Morgen er inde på samme tankegang i deres debatoplæg fra 2006 "Er sundhed et personligt valg?". Her fremføres det, at markante resultater på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet kræver en tværgående og strukturelt orienteret indsats, hvor samfundsmagtens tunge skyts i form af bl.a. påbud, forbud, kvoter, skatter og afgifter tages i brug.

Bred forståelse af sundhed

Borgernes sundhedsstilstand afhænger af en lang række faktorer. Personlige faktorer som køn, alder, arvelige forhold, personlig livsstil og sundhedsvaner, kontekstuelle faktorer som sociale relationer, levevilkår (indkomst, uddannelse, arbejde, bolig, miljø m.v.) samt socioøkonomiske forhold, kultur og miljø påvirker individets sundhedstilstand. Individets valg af sundhedsadfærd og livsstil er – udover at være betinget af individuelle biologiske og psykologiske faktorer – i lige så høj grad formet af de fysiske, sociale, kulturelle, politiske og økonomiske forhold, som individet er en del af. De store udviklingslinier i samfundet, herunder udviklingen i værdinormer, er ligeledes med til at påvirke individets sundhed og livsstilsvalg.

Dette indebærer, at samfundet skaber de rammer, som udgør individets handlerum og påvirker de resurser, som individet har til rådighed i hverdagen. Hvis man ønsker, at befolkningen skal ændre livsstil, er det derfor vigtigt at have for øje, at deres muligheder for at træffe disse valg i høj grad er bestemt af forhold, som ligger udenfor dem selv. Det kan være arbejdsmiljø, bolig- og miljøforhold, faciliteter i lokalområdet, adgang til arbejde og uddannelse, sundhedsvæsenets indretning samt samfundets normer og værdier. Ud fra denne helhedsforståelse bliver sundhed således ikke alene et spørgsmål om individets valg af sundhedsadfærd og livsstil men i lige så høj grad et spørgsmål om de levevilkår, den enkelte er underlagt. Derfor er sundhed som sådant et samfundsanliggende og ikke blot et individuelt ansvar.

Den sunde skole

Spørgsmålet er, hvordan skolerne kan bidrage til det man kan kalde en generel mobilisering af elevernes lyst og motivation til at ændre livsstil i retning af mere motion, mere sund mad og mindre røg og alkohol. Det er en stor opgave, der ikke alene kan klares med projekter og forskellige informationskampagner.

At sætte sundhed på skemaet er en vej at gå, men det i sig selv rykker ikke meget/tilstrækkeligt. Suppleres det med mere strukturelle tiltag, er vi et stort skridt nærmere. Det kunne f.eks. være:

– sunde politikker i form af f.eks. ryge-, alkohol- og kostpolitik

– gode rammer og faciliteter, der stimulerer til fysisk aktivitet

– flere idrætstimer

– forbud mod at parkere biler i nærheden af skolen

– kvoter for antallet af fastfoodudbydere i skolens nærområde

– gratis adgang til koldt kildevand

– indbydende bade- og toiletfaciliteter

– kantiner med udbud af sunde fødevarer til billige priser

– morgenmad som del af skemaet

– undervisning i form af walk & talk

– lærere som sunde rollemodeller

– udenomsarealer med plads til bevægelse

Listen er ikke udtømmende. Nogle af forslagene er lettere at handle på end andre, men pointen er, at netop de mere komplicerede forslag som eksempelvis kvoteordninger for fastfoodbutikker eller nytænkning af skolegårde og udenomsarealer vil have en stor effekt på den lange bane.

Børn og unge bruger alt andet lige en stor del af deres tid i skolens regi, og skolen kunne godt spille en stor rolle i kommunernes sundhedsfremmeindsatser. Børn med sunde vaner vil være gode ambassadører for voksne, og kimen til en mere sund voksenbefolkning er lagt.

Så det er bare om at komme i gang.

Helle Stuart er projektleder i Folkesundhed København. Hun er uddannet cand.brom., HD(O) og diplomtræner fra Danmarks Idræts-Forbund