ADHD og Autisme

ADHD beskrives ofte som en neurobiologisk udviklingsforstyrrelse, forårsaget af fejl i hjernens funktion. Trods det at der stadig er meget uklarhed om der er neurologiske forklaringer, eller om det er de sociale og psykologiske forklaringer der skal bruges. Dette fordi det ganske enkelt ikke er muligt at måle niveauet af neurotransmittere, så som dopamin i hjernens synapser. Ligesom man heller ikke kan måle årsagen til den manglende dopaminforekomst. Er barnet født med den eller skal man lede i opværkstbetingelserne? Jeg vil derfor tage udgangspunkt i at ADHD er en bio-psyko-social diagnose, altså at det ikke kun er det biologiske der ligger til grund for adfærden. Og med udgangspunkt i Søren Hertz forklaring vil jeg betragte ADHD som en psykisk sygdom der kommer til udtryk i den sociale kontekst personen er i. Altså skiller man ikke biologien fra de psykologiske forhold og det sociale samspil.

Samtidig kan man ud fra den narrative teori og en systemisk tænkning, se på diagnosen ADHD, som en række af symptomer der kommer til udtryk hos børn der er omsorgssvigtet, født for tidligt eller som er et produkt af miljøet omkring dem.

Men udover ADHD møder lærerne i inklusionsarbejdet også børn med ASF.

Jeg vil primært kaste et blik på Aspergers Syndrom (AS) og Infantil Autisme (IA), da vi oftest vil møder disse børn i folkeskolen.

Børn med AS og AI er kendetegnet ved at have kvalitative forstyrrelser i det sociale sammenspil, de udviser stereotyp adfærd, altså gentagende adfærd som en måde at berolige sig selv på. Michelle Garnett har beskrevet kernesymptomerne på følgende måde.

1. Svært ved at forstå andres mening (empati, Theory of Mind)

2. Kan bedst lide når tingene er som de plejer (vil gerne bestemme, god til at overholde reglerne- (preference for sameness)

3. Sanseintegrations følsomhed (cyklus)

4. Forstå og udtrykke sine følelser (kan blive ked af det/vred tit)

5. Fakta orienteret - er helt vild med at få viden (100% optaget af et emne), eller gentagelser.

Ligeledes beskriver Lorna Wing i Autisme triaden at det er en 1) forstyrrelse af socialt samspil, 2) forstyrrelse af social kommunikation (verbal og non-verbal) og 3) en forstyrrelse af social forestillingsevne. Empatien og Theory of Mind er altså gennemgående i autismediagnosen.

Dog taler man om mental retardering og forsinkelse af sproget ved Infantil Autisme. Asperger syndromet er modsat, kendetegnet ved normal til høj begavelse og normal sprogudvikling. Det skal dog bemærkes at det er vanskeligt at tale om intelligens, da dette udelukkende måles ved IQ, og altså ikke er noget der kan måle ens sociale evne, eller ens følelser. Og den sene sproglige udvikling kan muligvis også have noget med den mestring barnet benytter. Det er vigtigt her at bemærke at en person som Temple Grandin, er diagnosticeret med infantil autisme, og ikke udviklede sprog før sent i sin barndom, trods det er hun højt begavet og veluddannet. Det er også Temple Grandin man har brugt i forskningen af den autistiske hjerne. Og her opdagede man bl.a. at frontallapsfunktionerne havde en indvirken på de eksekutive funktioner. Altså evnen til at være fleksibelt tænkende, evnen til at planlægge frem i tiden, evnen til at overskue og udføre en plan, kunne kontrollere sine impulser, tage initiativer og sætte en handling i gang. En uhyre vigtig funktion, for at kunne klare en dagligdag i f.eks. en skole.

I følge Bo Hejlskov Elvén m.m er det de beskrivende symptomer der er interessante i forhold til det pædagogiske arbejde. Hvorimod de afgrænsende symptomer er dem der bruges i forhold til diagnosticeringen.

Beskrivende symptomer er observationer, som de fleste fagpersoner og forældre vil kunne gøre sig og agere ud fra.

Det er også interessant at bemærke at nogle børn går igennem livet uden en diagnose, men med vanskeligheder der kan minde om gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Hvis man betragter disse børn, og kan arbejde med udgangspunkt i de beskrivende symptomer, tager man højde for deres vanskeligheder. På den måde har man ikke gættet sig til en diagnose, men ganske enkelt genkendt nogle faktorer, som kan være en hjælp i det relationelle arbejde, og i lærerens praksis.

De beskrivende symptomer der nævnes i Elvens Udviklingsforstyrrelser og psykisk sårbarhed, er: Empatiforstyrrelse, strategiforstyrrelse, sanseforstyrrelse og stressfølsomhed.

Empatiforstyrrelse

En forenklet beskrivelse kunne være Empati er et samspil mellem kognitive (tankemæssige) affektive (følelsesmæssige) funktioner og processer. Altså vil en empatiforstyrrelse være en forstyrrelse der påvirker evnen til at læse den non-verbale kommunikation og påvirker følelsesmæssige oplevelser. Det er også en forstyrrelse der gør, at barnet udviser en stor grad af egocentricitet, og har svært ved at forstå hvad andre tænker og har svært ved at regulere sine affektive udtryk. Det effektive udtryk kommer til udtryk hvis barnet i en konfliktsituation møder en vred voksen, så vil barnet spejle den vrede. Det er her mere brugbart at træde et skridt tilbage i stedet for et frem.

Strategiforstyrrelse:

En strategiforstyrrelse påvirker den centrale kohærens og ens eksekutive funktioner. Det er med til at vanskeliggøre ens evne til at se sammenhænge, planlægge og udføre.

Central kohærens og eksekutive funktioner handler begge om en sammenhængsforståelse, hvor eksekutive funktioner handler om bearbejdningen, erfaringen og evalueringen, handler vanskeligheder med central kohærens om at det er svært at se sammenhængen mellem ens handling og den konsekvens handlingen kan have. Det betyder også at de mennesker der har vanskeligheder med central kohærens oplever verden i dele og brudstykker, og det er ikke altid at sammenhængen står klart for dem. Dette er værd at have med i sine overvejelser, når man som lærer skal forberede sin undervisning. F.eks. kan en side i matematikbogen virke uoverskuelig, derfor kan man med fordel dele opgaverne op i brudstykker.

Sanseforstyrrelse

Vi kender alle de traditionelle sanser. Synssansen, lugtesansen, smagssansen, følesansen og høresansen. Sansen er neurologisk set en sans der giver respons til hjernen, som så reagerer og behandler på en bestemt måde.

Vanskeligheder kan ved en sanseforstyrrelse dreje sig om flere sanser, eller det kan dreje sig om dele af en sans. F.eks. hvis vi tænker på lyd og vanskeligheder med høresansen, så er det værd at bemærke at man kan dele høresansen om i dele. Nogen er følsomme overfor høje lyde, andre dybe lyde. Men høresansen er langt mere komplekst end som sådan, der findes klangfarver og diverse tonehøjder.

Hvis man skal forsøge at beskrive en sanseforstyrrelse ville man dele den op i fire former:

1) Følsomhed for lyd eller lys. Følsomhed for en delsans

2) Underfølsom. F.eks. kinestetisk forstyrrelse (mærke sin krop, og lemmernes position i forhold til kroppen). Oftest ses børn med autisme og ADHD uden overtøj, da de ikke registrerer kulde eller varme)

3) Manglende evne til at sortere i sanserne (børsteteknikken er f.eks. en måde hvorpå man kan ”overdøve” andre sanseindtryk)

4) Vanskeligheder med at strukturere indtryk. Altså sansningen og den videre behandling af sansningen.

Stressfølsomhed

På nuværende tidspunkt har vi set på de beskrivende symptomer, altså hvilke forstyrrelser barnet kan have, for nu at bevæge os over til hvilke konsekvenser det kan have hvis vi ikke er opmærksomme på disse forstyrrelser. Barnets måde at håndtere sin virkelighed giver sig til udtryk i mestringen, altså måden hvorpå barnet håndterer stress.

”Hvis et menneske har en udviklingforstyrrelse, er vedkommende som udgangspunkt mere følsom for stress end andre, og stress får langt større konsekvenser for den pågældende, end det får for andre. Det svarer til den forskning som har vist en større stressfølsomhed hos børn med udviklingforstyrrelser (M.Grace Baron, 2006, Spratt et al., 2011)” (Bo Hejlskov Elven, Hanne Veje, Henning Beier, Udviklingsforstyrrelser og psykisk sårbarhed, 2012, s 159)

Det betyder også at man skal have større fokus på dette, i arbejdet med børn med gennemgribende udviklingsforstyrrelser, for at skabe det bedst mulige funktionsniveau for børnene, som igen er udgangspunktet for den videre udvikling og undervisning af barnet.

Men hvilke faktorer afgører hvornår man stresser barnet med udviklingsforstyrrelser? Det kan være faktorer som for andre ikke havde været et problem at klare, men lægger man de udviklings-forstyrrelser barnet har oveni, er belastningen desto højere. Og det er her den professionelle skal kende symptomerne, så yderligere belastninger kan minimeres eller i hvert fald struktureres i et sådan omfang, at barnet kan mestre det. Ligesom man skal være opmærksom på forældrenes beskrivelse af barnets adfærd, da det ofte er hjemme barnet er tryg og viser om det er presset ved volsomme vredesudbrud, mange konflikter eller let til gråd. I sådanne tilfælde skal man handle hurtigt og afsøge muligheder for at sænke barnets stresniveau, enten ved at skærme, ændre på lektiemængden eller give ro i løbet af dagen.

Skolens fire ben

Jeg vil i det kommende fremhæve nogle af de elementer der ifølge de to undersøgelser, Effekter af Specialundervisningen og Viden om inklusion, anses for succesfulde, for den inkluderende skole: 1) en praksis, altså læreren skal have en praksis der kan rumme børn med gennemgribende udviklings-forstyrrelser. 2) der skal arbejdes individuelt med de børn der har udviklingsforstyrrelser. Dernæst skal der 3) være nogle fysiske rammer til stede. Altså vi skal have nogle steder hvor disse børn kan søge hen, når indtrykkene bliver for massive, eller hvis de har brug for at trække sig efter at være blevet mødt med en svær situation. Dernæst skal der være 4) et velfungerende ressourceteam omkring den enkelte elev.

Disse fire ben er af så vigtig karakter at jeg vil se nærmere på deres funktion.

Lærerens praksis

Der vigtigt at lærerne er vidende om de vanskeligheder, de børn de underviser har. Mange lærere der arbejder med børn med gennemgribende udviklingsforstyrrelser oplever at de kommer til kort i deres viden. Men samtidig er det også her at viden om de beskrivende symptomer er interessante, da disse skaber basis for barnets videre udvikling og det pædagogiske arbejde.

Klasserumsledelse er vigtig i arbejdet med børn. Den rolige lærer, der struktureret og anvisende guider børnene, og som hele tiden er en tillidsvækkende, anerkendende og styrende enhed. En lærer som kan rumme at nogle børn har udfordringer, og som er i stand til at give børnene de rammer og det rum for at de kan udfolde og udvikle sig. Det vigtige er at barnet oplever sig inviteret ind i fællesskabet.

En anden måde hvorpå man kan arbejde med en inkluderende praksis er med struktureret gruppearbejde. Gruppearbejde er ofte en udfordring for en del børn med udviklingsforstyrrelser.

Via en anderkendende metode skaber man tryghed i det fællesskab børnene skal arbejde i. Det er afgørende for det strukturerede gruppearbejde, at alle føler sig sikre på deres rolle, at de føler sig anerkendt og hørt. Og at strukturerne i gruppearbejdet er gennemgået verbalt, ved eksempler og er tilgængelige visuelt. Det er her lærerens rolle at foregribe de eventuelle vanskelige situationer, og hjælpe børnene der hvor deres behov er.

Den kognitive metode

Når man arbejder med børn med gennemgribende udviklingsforstyrrelser, er det min holdning at man er nødsaget til at arbejde individuelt med børnene, da vi sætter dem på hårdt arbejde når de skal inkluderes i skolerne. Vi skal med andre ord se på såvel konteksten som barnet.

”For børn, hvis funktionsnedsættelse markerer sig på netop disse ti områder [WHO’s ti kernekompetencer], kan skolen være en barsk oplevelse,” (Rasmus Alenkær, kvalitativ inklusion og IC3)

Børn med udviklingsforstyrrelser skal udover faglig læring også lære nogle sociale kompetencer. Ifølge WHO og UNICEF er der ti kernekompentencer alle mennesker skal have for at kunne fungere i et moderne samfund. Ønsket om at styrke disse kernekompetencer ses også i folkeskoleloven. Men ser man nærmere på de ti kernekompetencer, er der en del af dem der er af særlig social karakter. Der nævnes begreber som empati, samarbejdsevne, evne til at kommunikere effektivt, evne til at håndtere følelser og evne til at tage beslutninger alene og i fællesskab. Det er disse kompetencer der er vanskelige for mennesker med udviklingsforstyrrelser, og derfor er vi nødt til at hjælpe dem med at udvikle disse færdigheder. En metode til denne udvikling kunne passende være en kognitiv metode, da denne metode arbejder med de automatiserede handlemuligheder vi har, og er en vej til at blive bevidst om hvilke tanker og følelser en given situation, skaber hos en.

Balancen i det kognitive arbejde er at arbejde anerkendende, og ikke se på det der ikke virker. Da tanken er at børn opfører sig så godt de kan, og at de grundlæggende har et ønske om at gøre deres bedste. Ikke dermed sagt at man ikke møder børn der virker på en anden måde. Der skal man huske på, at det handler om sårbarhed, og at det er en måde hvorpå de beskytter sig mod en usikker og uforudsigelig verden. Der er forskellige bud på hvordan man kan arbejde kognitivt. Fælles for dem er, at det er metoder der kan bruges af veluddannet pædagogisk personale. Dette kan være med til at skabe en tryghed hos børnene, da det ikke er ukendte voksne der arbejder med barnet og at de kender den kontekst barnet er i.

I de mindre klasser er det oplagt at benytte KAT-kassen der står for Kognitiv Affektiv Træning. Det kognitive er de processer, som omhandler tanker, indtryk, opfattelser, holdninger og erkendelser. Altså den bevidste og ubevidste tankevirksomhed. Det affektive er de processer, som omhandler følelser, emotioner, indre og ydre sanser, intuition og kropsbevidsthed. Altså menneskers følelsesmæssige processer.

Når børnene bliver ældre kunne man bruge KRAP, som står for Kognitiv, Ressourcefokuseret og Anerkendende Pædagogik. KRAP indeholder en del redskaber til at finde frem til tanken, følelsen og handlingen. Der er meget fokus på at registrere hvad man kan, i stedet for hvad man ikke kan, og så bygge videre på det.

Fysiske rum

I mit arbejde som lærer ser jeg ofte hvor presset nogle af de børn der har funktionsnedsættelser er. De er på hårdt arbejde. De skal forholde sig til diverse sanseindtryk, til klassekammeraternes og lærerens talen, både den verbale og nonverbale og de skal ofte styre deres impulser, eller de stilles i kravssituationer der kan være svære for dem at honorere. Noget tyder på at man kan afhjælpe dette med ”oaser” eller ”åndehuller”.

En tidligere diplomstuderende ved UCC, har skrevet en opgave i Gennemgribende Udviklingsforstyrrelser der handler om præcist dette, og trods det spinkle grundlag (3 unge mænd, og tidligere elever på den skole hun underviser), så fortæller de samstemmende, om de vanskeligheder de oplevede kunne være løst, hvis de havde haft muligheden for at trække sig tilbage i korte intervaller i løbet af en skoledag, gerne med voksne til stede.

”Undersøgelsen bekræfter mig i, at vi skal inkludere børn, der er diagnosticeret med ADHD i almenklasserne. Drengenes kategoriske udsagn fortæller mig til gengæld også, at vi skal sørge for - som vi havde det i vores amtsklassetilbud - at børnene har en "oase", de kan vende sig mod og få støtte og ikke mindst time-out i.” (Lilian Malling, http://www.folkeskolen.dk/518571/elever-med-adhd-kan-inkluderes-hvis-de-har-en-tryg-base, 2012)

Jeg har selv spurgt to unge 7. klasses piger. De går begge i en såkaldt inklusionsklasse, dvs en klasse med almindelige elever og 4 elever med ADHD og ASF. Der er til skolen tilknyttet et A-hus (Autismehus, altså en specialafdeling for børn med ASF). Den ene pige Mia er diagnosticeret Aspergers Syndrom og har gået på skolen siden 4. klasse hvor hun fik diagnosen. Fordi Mia har en ASF-diagnose har hun mulighed for i svære situationer og efter aftale med forældre og lærere, lov til at trække sig tilbage i korte perioder til A-huset. Laura derimod har ADHD og er lige startet på skolen i 7. klasse, da dette er en overbygningsskole. Hun har været vant til fra tidligere skole at kunne gå til et ”åndehul”, efter aftale med lærere og forældre. Begge steder har pigerne været mødt af professionelle, der har kendt til pigerne og som har hjulpet dem, enten med at lukke støj ude og ligesom ”slukke” af, så de i 5-10 min kunne samle sig og klare at færdiggøre timen eller dagen, eller ved at tale med dem om den oplevelse der gjorde at behovet opstod.

I interviewet giver Laura udtryk for at det er svært at mangle dette ”åndehul”. Hun kan gå uden for klassen hvor der er hyggelige møbler i et stort opholdsrum, det hele er åbent og der færdes mange unge rundt. Men Laura beskriver hvordan dette bare fortsætter ”støjen” inde i hende. Hun har brug for et aflukke hvor der ikke er en masse, og hvor der er stille. Og så kunne hun godt tænke sig at der var en voksen der kunne hjælpe hende videre.

Mia derimod beskriver nødvendigheden af dette, for overhovedet at overkomme skoledagene. Hun oplever at der er mange ting hun ikke forstår, og så er hun ikke sikker på om de andre i klassen kan lide hende. Når hun kan gå ind i A-husets stille rum, kan hun tale med en voksen der lytter og som hjælper hende med at forstå nogle af de ting de andre gør.

Disse åndehuller ser altså ud til at være af vigtig betydning for børn med udviklingsforstyrrelser. Det er dog ikke et sted man smider børnene hen, når de opfører sig uhensigtsmæssigt, da dette må betegnes som eksklusion. Der skal være en anerkendende tilgang til børnenes behov, og så skal det være af bestemt varighed og efter aftale mellem forældre og lærere.

Koordineringen.

Til sidst i denne artikel vil jeg beskrive en meget vigtig rolle i den inkluderende skole. Nemlig den koordinerende faktor. Oftest kaldes disse for ressourceteams og AKT-teams, og består af inklusions-lærere og pædagoger.

Ifølge den undersøgelse Dansk Clearinghouse har foretaget i Viden om Inklusion, beskrives det hvordan forskellige teamkoordineringer kan hjælpe og støtte børn der skal inkluderes i almene skoletilbud. Disse teams skal i deres arbejde fokusere på hvordan man laver specielle elevplaner til børn der behøver ekstra støtte. De skal beskrive hvilke tiltag der skal foretages for at optimere læsning, skrivning og matematik. Der skal tænkes på differentiering af materialet, støtte vha. IT og kravene skal justeres til barnets præstationsniveau, ligesom det skal overvejes om barnet kan få gavn af støtte, for at kunne fungere i klassen.

Inklusionslæreren skal ydermere være velfunderet i gennemgribende udviklingsforstyrrelser, og disses vanskeligheder, så han kan understøtte børnenes udvikling bedst muligt. Det er også dem der sammen med forældrene og læreren vurderer hvilke støtteforanstaltninger der skal sættes i værk. Altså dem der skal koordinere indsatsen overfor barnet.

Folkeskolen i fremtiden

Alt tyder på at børn med udviklingsforstyrrelser har gavn af at gå i almindelig folkeskole, men det er vigtigt at der er en veltilrettelagt plan for hvordan vi inkluderer disse børn. Overordnet kan man sige at de er godt hjulpet på vej af lærere og pædagoger der har en grundlæggende viden om gennemgribende udviklingsforstyrrelser, men inklusion griber udover klasseværelset, og er vores alles ansvar.

Inklusion skal stå på fire ben.