KOMMENTAR: Er sundhed og styrket forebyggelse for alle - og hvem tager ansvaret?

Af: Bente Jensen

KOMMENTAR. Hvis sundhed virkelig skal være for alle, handler det om at finde 'en tredje vej'. Forebyggende tiltag skal tage højde for målgruppens perspektiv, og at ikke alle har lige muligheder for at tage det sunde valg, mener lektor Bente Jensen.

Debatten bølger frem tilbage, efter Forebyggelseskommissionen er fremkommet med anbefalinger baseret på nyeste evidensbaserede viden om, hvad der virker i et sundhedsøkonomisk perspektiv. Debatten handler om, hvorvidt Danmark skal blive mere formynderisk, dvs. have flere restriktioner på sundhedsområdet, som vi fx har set det i Sverige, eller om retten til selv at vælge sin sundhedsadfærd og dermed også retten til at 'gå i hundene', som det blev udtryk i en debatudsendelse i tv, skal holdes i hævd. Men i forhold til børn og unge og problematikken om ulighed i sundhed vil det være vigtigt at søge efter en 'tredje vej'.

Tre problemstillinger

Tre problemstillinger skal i den sammenhæng diskuteres. For det første ulighed i sundhed der, som beskrevet i Forebyggelseskommissionens arbejde, drejer sig om, at sundhed, sygdom og risikoadfærd har social slagside, men hvad ligger bag? For det andet den problemstilling, at der ikke er tale om lige muligheder for alle i forbindelse med at foretage de 'sunde valg', og det på trods af, at de fleste børn og unge har kendskab til de 'gode råd'. For det tredje problemstillingen, der drejer sig om, at mulighederne for at opbygge socialt støttende netværk (social kapital) ofte er vanskeligere for socialt udsatte grupper - og dette med sundhedsmæssige konsekvenser.

Denne kommentar uddyber de tre problemstillinger, og afslutningsvis lægges der op til en debat om, hvordan vi som samfund bliver bedre til at sikre, at etikken bringes med ind i det forebyggende arbejde, når det gælder udsatte grupper og børn og unge.

Social ulighed i sundhed - børn og unge

Dilemmaerne er tydelige. Hvad skal vi stille op med den viden, vi har om sundhedens 'sociale slagside'? Både hvad angår helbred, sygdom, sundhed og risikofyldt adfærd, er det de ikke-uddannede eller dårligt uddannede og deres børn, der er de mest udsatte grupper. Forebyggelseskommissionen rejser problematikken men når ikke rigtig ind til kernen af den og når derfor heller ikke rigtig frem til løsningsmodeller, der kan antages at være farbare (effektive) set i relation til problemet om ulighed i sundhed. Risikoen for at stigmatisere de grupper, der ikke besidder erfaringer eller handlekraft i relation til at foretage sunde valg, er nærliggende.

Grupper, som ikke i forvejen følger de sunde råd, er på ingen måde uvidende om rådene. Tværtimod har de kendskab til kampagnerne, men er 'uvidende' i den forstand, at de mangler erfaringer med at "gøre noget ved det' samt muligheder og støtte i forbindelse med at ændre livsstil eller bare " holde fast" i dagligdagen. Der kan, som påvist i kvalitative studier (bl.a Jensen, 2002), opstå en afmagtsfølelse over for forebyggelsesbudskaber, som er formuleret af samfundets privilegerede grupper og som også henvender sig til de samme målgrupper. Så også selve forebyggelsesstrategien kan være med til at skabe ulighed. Den ulighed, der er så usund!

De gode råd, det frie valg - for hvem?

Den rejste problematik om, at selve den forebyggende indsats risikerer at bidrage til 'klientgørelse' og den stigmatisering, der ligger heri, står i skærende kontrast til idealet om at gøre sundhed til det frie valg for alle. Et valg, som ifølge Forebyggelseskommissionen skal muliggøres ved at arbejde på at gøre dette valg 'lettere'.

Denne kommentar bygger blandt andet på kvalitative undersøgelser af børns og unges sundhed, sygdom og spørgsmålet om det 'frie valg' af sundhedsadfærd som for eksempel Jensen, 2002 og Jensen et al, 2007/08. De undersøgelser viser, at påstanden om, at middelklassens børn og unge er den gruppe, som tager 'imod' de gode råd om sundhed, er holdbar. Sagen er den, at de der i forvejen lever sundt, fordi de har 'lært' det gennem opvæksten, i den tidligere socialisering i familien og senere i gruppen af kammerater i skolen og fritid har lettere ved at følge kommissionens forebyggelsesråd end andre. Det er den gruppe børn og unge på ca. 84 procent, jævnfør Forebyggelseskommissionen, som er fysisk aktive i så mange timer, ca. 4 timer om ugen eller mere, som anbefalingerne lægger op til. Disse gruppers 'frie valg' er oftest synonymt med de 'sunde valg', og mange af dem tænker ikke engang over det. Det er bare en naturlig del af hverdagen at være fysisk aktiv og spise den sunde mad, som stilles på bordet hver dag, og som lever op til anbefalingerne om 600 g grønt om dagen og varieret brug af fisk, kød og fedtstoffer. For den resterende gruppe på ca. 15-16 procent børn og unge er disse adfærdsformer ikke lette at vælge. Tværtimod synes de, at det er en næsten uoverkommelig opgave at efterleve disse anbefalinger.

Adspurgt gennem interview kender sidstnævnte gruppe udmærket de gode råd. I hvert fald nok til, at de giver udtryk for en skyldfølelse, som fx kommer til udtryk i udsagn som "der har vi det igen, jeg kan ikke tage mig sammen" (citat fra interview med pige fra 7.klasse, Jensen, 2002). Men som tidligere påpeget, er den afmagtsfølelse, der gives udtryk for her, en del af et samlet kompleks af faktorer, der påvirker udsatte gruppers sundhed og trivsel i negativ retning

Social kapital - en sundhedsmæssig 'buffer'

Social kapital kan defineres på flere måder og også forstås forskelligt i sundhedsmæssig sammenhæng, jævnfør Jensen et al, 2007/08, kap 2. Men her er det synsvinklen, at social kapital på linie med andre kapitalformer, såsom økonomisk kapital og kulturel kapital, hænger sammen i en slags 'symbolsk kapital', som alt andet lige er det, der angiver individers muligheder for at positionere sig socialt og samfundsmæssigt

Forebyggelseskommissionens model om sammenhænge mellem sundhed og baggrundssvariable (Forebyggelseskommissionen, side 21) anerkender, at sundhed og sygdom hænger sammen med sociale relationer. Modellen skitserer, at sociale relationer både har direkte og indirekte indflydelse på individets sundhed og sygdom, men der savnes i modellen angivelser af og teoretiske overvejelser over, hvori de sociale relationer består, der henholdsvis fremmer eller hæmmer sundhed og de sunde valg. Mens hele spørgsmålet om social kapital som del af den symbolske magt ikke er berørt i kommissionens arbejde. Ingen kan være uenige i, at det sociale er en 'buffer' sundhedsmæssigt, men som vist teoretisk og empirisk i en mangfoldighed af studier, er også det sociale ulige fordelt.

Børn og unge, der indgår i positive sociale relationer og gennem opvæksten har haft mulighed for at opbygge social kapital, har en række støtte- og ressourcepersoner inden for rækkevidde, som de trækker på og tager ved lære af i alle sammenhænge og således også i sundhedsmæssig forstand. Dette påvirker alt andet lige børn og unges sundhed i positiv retning. Omvendt for børn og unge, der ikke gennem opvæksten har haft den samme mulighed for at opbygge social kapital. Disse børn og unge er ofte enten ensomme eller falder for gruppepresset og i begge tilfælde medfører det en risiko for at havne i en negativ spiral, hvad angår sundhed og trivsel.

Forebyggelse af ulighed i sundhed - en tredje vej

De skitserede problemstillinger lægger op til en fornyet debat om, hvordan vi som samfund kan bidrage til at vende denne negative spiral og i den anledning tage udgangspunkt i spørgsmålet: Hvordan får vi etikken med ind forebyggelsen? Er der så at sige en tredje vej ud af problemstillingerne?

Et sted at sætte ind er ved at respektere, at udsatte børn og unge har deres grunde til at sige, at de fx "ikke kan tage sig sammen" til at følge anbefalingerne. Et andet sted at sætte ind, er ved at analysere igangværende interventioner ud fra tesen, at kun ved at tage afsæt i et målgruppeperspektiv, vil der være mulighed for at opnå effekt. Et tredje sted at sætte ind er ved at udvikle interventioner, der sigter imod at fremme - ikke blot børns og unges viden om de sunde valg - men også deres identitet samt deres evne til selv at tage kontrol over situationen og handle på baggrund heraf. Sådanne interventioner vil have bedre chance for at være effektfulde. Og især hvis der samtidig arbejdes med inkluderende læringsmiljøer.

I et læringsteoretisk perspektiv

Den tredje vej sigter således imod at gøre fremtidige forebyggende tiltag til en indsats, der reelt retter sig imod alle. Det betyder, at vi som samfund og alle, der har med børn og unge at gøre, lige fra daginstitutionen, skolen, fritidssektoren og til uddannelser, forpligter sig på at tage ansvaret for, at der bliver rettet opmærksomhed på det fælles og ikke det formanende sundhedsprojekt. I tråd med ideen om en 'tredje' vej kan det anbefales at arbejde videre med forebyggelse ud fra et dynamisk læringsteoretisk perspektiv frem for et perspektiv, der sætter fokus på information (jvf. Forebyggelseskommissionen, side 404). Og i tråd med teorien om social kapital som sundhedsmæssig buffer, kan det anbefales at tænke inklusion og fællesskaber ind i alle forebyggende indsatser for børn og unge.

Opgaven består således i arbejde på, at forebyggelsesstrategier bygges op, så ideen om gode råd og det at gøre valget af sund livsstil til "en mulighed for alle", kombineres med indsatser, der går i dybden og tager højde for såvel målgruppekarakteristika og - forudsætninger som rettigheder.

Bente Jensens henvisninger

Forebyggelseskommisionen (april 2009). "Vi kan leve sundere og længere. Forebyggelseskommisionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats". København. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse. www.forebyggelseskommisionen.dk.

Jensen, B., Larsen, K., Koudahl, P. & Andsager, G. (2007/08). "Ulighed i børn og unges sundhed - set i lyset af social kapital". København: Danmarks Pædagogiske Universitetsforlag.

Jensen, B. (2002). "Sundhed og sårbarhed. Store børns beretninger om sundhed og hverdagsliv". København: Hans Reitzels Forlag.

Bente Jensen er lektor, ph.d.ved Institut for Læring, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, Aarhus Universitet